Obras sociales y prepagas en odontología: tarifario, copago y lo que te deben

Trabajar con obras sociales y prepagas en un consultorio odontológico se ordena con tres piezas: un tarifario por convenio (lo que reconoce cada entidad y el copago de cada práctica, al lado de tu precio particular), un registro de cada atención que separe lo que paga el paciente de lo que paga la cobertura, y un control mensual de lo presentado contra lo que efectivamente te depositan. Sin esas tres cosas, la obra social se vuelve una cuenta que nadie sabe si cierra.

Obra social, prepaga y convenio: qué cambia para el consultorio

En Argentina, las obras sociales se rigen por la Ley 23.660 y las empresas de medicina prepaga por la Ley 26.682, cuyo artículo 7 las obliga a cubrir, como mínimo, el Programa Médico Obligatorio vigente. El Programa Médico Obligatorio (PMO) tiene su base en el PMO de Emergencia que aprobó la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud, e incluye la odontología entre las prestaciones básicas que deben garantizar las obras sociales.

En el día a día, lo que manda no es la ley sino el convenio: qué prácticas cubre, cuánto paga por cada una, qué hay que pedir antes de atender y cómo y cuándo se presenta. Puede ser directo con la entidad o a través de un círculo o colegio odontológico o de una gerenciadora, y cada uno tiene su nomenclador, sus aranceles y sus requisitos.

Los cuatro términos que hay que tener claros

• Nomenclador: el listado de prácticas con su código. Es el idioma en el que la obra social te va a pagar.
• Arancel reconocido: lo que la entidad paga por cada práctica del nomenclador.
• Copago o coseguro: la parte que paga el afiliado. El PMO contempla coseguros para algunas prestaciones y sus valores se actualizan por normativa; antes de fijar uno, consultá los vigentes en la Superintendencia de Servicios de Salud y lo que dice tu convenio.
• Débito: el descuento que la obra social aplica cuando audita tu presentación y rechaza una prestación (falta una firma, una autorización, un dato).

Un punto que conviene revisar en el contrato: si podés o no cobrarle al paciente un adicional por una práctica que el convenio ya cubre. Muchos convenios lo restringen, y hacerlo sin estar habilitado es un motivo de conflicto con la entidad.

Armar el tarifario por cobertura: la pregunta es cuánto te deja

Lo útil no es el PDF del arancel, sino una grilla por entidad, práctica por práctica:

Dos detalles que evitan errores. Una práctica que no está en el convenio no es lo mismo que una práctica cubierta sin cargo: la primera se cobra particular y la segunda no se le cobra al paciente. Y cuando cambian los aranceles, lo ya atendido tiene que conservar el valor pactado el día en que se hizo.

En Odonthia, esto está en Precios: al pie tenés "¿Trabajás con obras sociales, prepagas o convenios?", donde cargás hasta 60 coberturas, cada una como obra social, prepaga o convenio, con una nota libre. Adentro de cada una cargás lo que reconoce y el copago por práctica, y la grilla te muestra tu precio particular y la diferencia. Una celda vacía significa "no está en el convenio" y un 0, "cubierta sin cargo". El tarifario es parte de la gestión: no consume créditos y está en el plan gratis.

Odonthia no trae nomencladores cargados: cada consultorio carga el suyo. Para no tipearlo, se importa por CSV con vista previa, hasta 1.000 filas por vez: te muestra qué se crea, qué pisa un valor anterior (con el viejo al lado) y qué queda afuera y por qué. Cada fila tiene que llamarse igual que una práctica de tu lista de precios (no importan mayúsculas ni acentos), porque la importación no crea prácticas nuevas, y la hace el titular de la cuenta.

Separar lo del paciente y lo de la obra social en cada atención

Cada atención por cobertura genera dos deudas: la del paciente (el copago) y la de la entidad. Anotadas juntas, no sabés cuánto reclamarle a quién. Por visita, lo mínimo es: cobertura, práctica, total, cuánto reconoce la entidad y cuánto pagó el paciente.

En Odonthia, al cargar una evolución aparece "¿Con qué cobertura?", con la obra social de la ficha preseleccionada; la podés cambiar o pasar a "Particular". Si elegís una práctica con precio pactado, se propone el importe del convenio y el reparto sale solo; si no está en el convenio, te pide cuánto cubre. Al guardar, el reparto queda congelado: si el convenio cambia, esa atención sigue mostrando lo que la entidad reconocía ese día.

Dos límites para saber de antemano. Cuando marcás como realizado un ítem de un plan de tratamiento, manda la obra social de la ficha y la práctica se busca en el convenio por su nombre; si no coincide con ninguna de tu tarifario, esa atención se le carga entera al paciente. Y en Reportes, la lista de pacientes que te deben muestra solo la parte del paciente.

La presentación mensual: qué suele pedirse

Los requisitos dependen de cada entidad y de cada convenio, así que la fuente es siempre su manual de prestadores. Lo que se repite con frecuencia:

• Autorización o validación previa de ciertas prácticas, por el canal que indique la entidad.
• Número de afiliado y datos del paciente completos.
• Firma del paciente al lado de cada prestación, en papel.
• Odontograma en la planilla de la entidad, con su propia convención de colores.
• Período y plazo de presentación: lo que se presenta fuera de término puede no reconocerse.

Con Odonthia, la hoja de evoluciones se imprime con tu membrete y el número de afiliado, sin montos por defecto, con un filtro de período (desde y hasta) para sacar solo las prestaciones del mes. La opción "Columna para firmar" agrega una línea en blanco en cada prestación de la historia clínica impresa, para que el paciente firme con birome, que es lo que busca quien audita.

Ojo con el odontograma: el de Odonthia no usa la convención rojo/azul que piden muchas obras sociales. Para pasarlo a su planilla no copies los colores: usá "Imprimir / PDF", que trae debajo del dibujo el detalle pieza por pieza escrito, con lo que falta hacer marcado como "a realizar".

Y lo que Odonthia no hace: no envía la presentación, no valida prácticas online, no liquida obras sociales y no emite facturas fiscales. La presentación sigue yendo por el canal de cada entidad o de tu círculo.

Controlar lo que te deben y lo que te depositan

El pago llega después de la presentación y puede venir con débitos, así que el control es mensual y por entidad: qué presentaste, qué te liquidaron, qué te debitaron y por qué, y qué llegó. Un débito que se repite suele señalar un requisito que se está salteando.

En Odonthia, el depósito se anota en la ficha con "Registrar un pago", eligiendo en "Quién paga" la obra social en vez del paciente. El importe se completa con lo que esa cobertura le debe a ese paciente y baja el recuadro "Debe la obra social", nunca la deuda del paciente. Como la deuda está por atención, un depósito que cubre diez pacientes se anota en las diez fichas. No hay un reporte que sume lo que te debe cada obra social entre todos los pacientes, así que para conciliar te sigue sirviendo una planilla de presentaciones por entidad y período. Para el resto del circuito, mirá cómo llevar el control de caja del consultorio.

Errores comunes que cuestan plata

• Cargar el copago como deuda de la obra social (o al revés): el saldo del paciente queda mal y el reclamo también.
• Actualizar el arancel y reescribir lo ya atendido: perdés el registro de lo que valía cada práctica cuando la hiciste.
• Nombres distintos para la misma práctica en tu lista y en el nomenclador: esa fila no entra al convenio y, al marcar como realizado un ítem de un plan de tratamiento, la práctica termina cargada entera al paciente.
• Borrar una obra social con la que dejaste de trabajar: perdés el historial. En Odonthia no se borra: se archiva y conserva los precios pactados.

Este contenido es informativo y no reemplaza asesoramiento legal ni contable. Los aranceles, coseguros y requisitos cambian y dependen de cada convenio: verificá siempre la normativa vigente, las condiciones de cada entidad y lo que indique tu colegio o círculo odontológico.